Bedarfspflegebogen für 1 Personen | für 2 Personen | für 3 Personen

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Angaben zum Antragsteller

Sie interessieren sich für eine „24-Stunden Betreuung”? Dann lassen Sie uns bitte Ihre Kontaktdaten da und wir werden Sie umgehend zu einer für Sie passenden Zeit persönlich beraten.

Fragebogen wurde ausgefüllt von

Ihr Vor- und Nachname

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Wann können wir Sie am besten erreichen?

Ab wann soll die Betreuung stattfinden

Angaben zur ersten Person, die betreut werden soll

Vielen Dank für Ihre Kontaktdaten. Wir melden uns gerne demnächst bei Ihnen telefonisch zurück, um Ihr Anliegen zu besprechen.

Um Ihnen eine optimale Beratung zukommen zu lassen, wäre es hilfreich, wenn Sie sich noch 3 Minuten zum Ausfüllen des Bedarfspflegebogen nehmen könnten.

So können wir Ihnen zum Telefonat bereits wichtige Informationen, wie beispielsweise die Verfügbarkeit, der für Ihren Fall geeigneten Betreuungskraft, vorbereiten.

Vor- und Nachname des zu Betreuenden

Verhältnis zum Betreuungsbedürftigen

Strasse / Ort / Postleitzahl

Alter

Größe

Gewicht

Diagnosen und Krankheiten

Diagnosen/Krankheiten

Ansteckende Krankheiten

Mobilität des Patienten

Geistiger Zustand

Toilette

Pflegegrad

Anfallende Pflichten/Tätigkeiten bei der Hausarbeit und Pflege

Ist ein Pflegedienst beauftragt

ich wünsche

Nachtbereitschaft

Wohnen noch andere Personen im Haushalt

Haustier(e)

Voraussichtliche Einsatzdauer

Anforderungen an die Betreuungskraft

Gewünschte Deutschkenntnisse

Führerschein und Fahrpraxis erforderlich

Sonstige Mitteilungen

Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden

Angaben zur zweiten Person, die betreut werden soll

Vor- und Nachname des zu Betreuenden

Verhältnis zum Betreuungsbedürftigen

Strasse / Ort / Postleitzahl

Alter

Größe

Gewicht

Diagnosen und Krankheiten

Diagnosen/Krankheiten

Ansteckende Krankheiten

Mobilität des Patienten

Geistiger Zustand

Toilette

Pflegegrad

Anfallende Pflichten/Tätigkeiten bei der Hausarbeit und Pflege

Ist ein Pflegedienst beauftragt

ich wünsche

Nachtbereitschaft

Wohnen noch andere Personen im Haushalt

Haustier(e)

Voraussichtliche Einsatzdauer

Anforderungen an die Betreuungskraft

Gewünschte Deutschkenntnisse

Führerschein und Fahrpraxis erforderlich

Sonstige Mitteilungen

Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden

Angaben zur dritten Person, die betreut werden soll

Vor- und Nachname des zu Betreuenden

Verhältnis zum Betreuungsbedürftigen

Strasse / Ort / Postleitzahl

Alter

Größe

Gewicht

Diagnosen und Krankheiten

Diagnosen/Krankheiten

Ansteckende Krankheiten

Mobilität des Patienten

Geistiger Zustand

Toilette

Pflegegrad

Anfallende Pflichten/Tätigkeiten bei der Hausarbeit und Pflege

Ist ein Pflegedienst beauftragt

ich wünsche

Nachtbereitschaft

Wohnen noch andere Personen im Haushalt

Haustier(e)

Voraussichtliche Einsatzdauer

Anforderungen an die Betreuungskraft

Gewünschte Deutschkenntnisse

Führerschein und Fahrpraxis erforderlich

Sonstige Mitteilungen

Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden